中华耳科学杂志,年19卷2期
耳内镜术后并发耳廓化脓性软骨膜炎1例报告
方路成徐嘉媛李小苗张琼敏*益灯
1临床资料
患者女性，55岁，因“左耳反复流脓40余年，加重1年”诊断为左耳慢性化脓性中耳炎收住，患者既往有高血压病史两年，入院时血压/77mmHg，未曾治疗，无糖尿病病史。查体：鼓膜紧张部大穿孔，鼓室少许分泌物。于年8月23日在全麻下取耳屏软骨、软骨膜复合物行左耳鼓室成型术，术后予以头孢替安静滴两日后出院，中耳分泌物及组织培养为无菌生长。9月4日(术后第12天)门诊复查，查体外耳道见明胶海绵，耳屏局部创口稍红肿，无压痛，予以拆除耳屏缝线。医嘱每日局部5%碘伏涂搽，未予抗生素治疗。9月8日(术后第16天)门诊复查诉耳屏处稍有疼痛，查体局部耳屏红肿范围较前扩大，对耳屏及耳屏间切迹处均无明显红肿，考虑耳屏取软骨处局部感染，给予拜复乐及美卓乐口服治疗。9月16日(术后24天)，患者诉疼痛较前加剧，无跳痛，夜间睡眠好，查体见外耳道少量分泌物，吸除后见移植鼓膜稍肿胀，生长好。耳屏、耳屏间切迹及对耳屏红肿，耳甲腔及对耳轮下部稍红，局部轻压痛(图1)。考虑为软骨膜炎，予以静脉滴注头孢他啶及地塞米松等治疗。9月23日(术后31天)，患者诉疼痛加剧，呈持续性跳痛，夜间无法入睡。查体见外耳道肿胀、狭小，对耳屏、耳屏间切迹及耳甲腔见肿胀、隆起，红肿向耳轮、耳轮角及耳甲艇处蔓延(图2)。收住入院后于9月24日于全麻下行耳廓清创术，取耳屏原切口，向下沿着对耳屏及耳甲腔延长切口，见耳屏深部、耳屏间切迹及对耳屏、耳甲腔下部大量坏死软骨及脓液，取脓液送培养并药敏，完全清除坏死及可疑坏死软骨至新鲜软骨为止，敞开创口，腔内置入多孔引流管一根，前方从耳屏切口、后方从耳廓后下部引出，外耳道填塞红霉素小纱条一根。术后予以换药及抗生素治疗，每天从冲洗管内冲洗5%碘伏两次，术后脓液培养无菌生长。术后6天拔出引流管，予以出院。术后2周复查，患者无诉不适、无疼痛，查体：耳廓无畸形，外耳道稍狭小，外耳道干燥，移植鼓膜生长好、色泽红润，局部清创创面生长好，耳屏见小皮赘（图3）。外耳道置入一段大号导尿管行扩张2个月后，外耳道扩大，耳廓形态好。
2讨论内镜下耳手术(Endoscopicearsurgery)近年来在国内外广泛开展，耳内镜下中耳手术拥有视野清晰、广角、损伤小、患者恢复快等优势，从而得到国内外耳科学家们的青睐[1]。耳廓化脓性软骨膜炎(Suppurativeauricularperichondritis)是指耳廓软骨和软骨膜之间的化脓性炎症，多见于耳廓外伤、烧伤或耳针及局部穿刺抽液后引发的感染[2]，中耳乳突术后亦偶有报道，然单用耳内镜行中耳手术继发耳廓化脓性软骨膜炎国内外未见报道。
内镜下中耳手术由于对设备要求相对比较低，又由于手术创伤小，损伤少、患者恢复快等优点，医院、甚至基层广泛开展[3]，并且在很多床位紧张的大单位，耳内镜下中耳手术改为日间手术[4]。为了减少患者返院拆线的麻烦，或者是为了微创乃至无创口的目的，有耳科专家使用生物粘合剂粘合切口[5]；为了迎合女性患者爱美容的心理，很多单位甚至省去了术耳的备皮，但是某些女性头发鬓角较下的患者,由于耳屏前头发的存在，术前根本无法进行彻底消*灭菌，这将对术后感染留下隐患。本文作者单用耳内镜进行了例中耳手术，其中1例继发耳廓化脓性软骨膜炎，虽然发生率不高，但是不得不引起临床医师的重视及深思。
中耳乳突术中，耳廓化脓性软骨膜炎见于乳突切开、鼓室成型伴有耳甲腔成型患者，郑铨艺[6]等报道年1月至年7月间中耳乳突术后耳廓化脓性软骨膜炎9例患者，术后出现症状的时间为4-15天(平均7.8天)，8例患者是继发于开放式乳突切开、鼓室成型及耳甲腔成型术后，由于耳甲腔成型需要对耳甲腔软骨进行分离切除，术前消*不严格、术中污染及术后患者抵抗力低下，均有可能引起感染。然而，耳内镜下中耳手术，目前报道的移植材料绝大部分取至耳屏软骨[7]，耳廓软骨支架是一个连续的整体，耳屏软骨通过耳屏间切迹、对耳屏和耳甲腔软骨相延续，耳内镜中耳手术术前消*不严格、术中污染，均可引起耳廓化脓性软骨膜炎可能。因此，耳内镜术前备皮耳上、耳屏前1cm左右，绝不会影响患者美观，术前须严格的消*及铺巾，以免发生耳廓化脓性软骨膜炎。
纵观文献中耳乳突术后耳廓化脓性软骨膜炎发生的时间多为术后7-10天左右[6,8]，本例患者病程进展缓慢，术后16天才出现耳屏切口处稍微疼痛，开始以为是创口局部感染，术后24天出现软骨膜炎症状，但是患者疼痛不剧烈，直至术后31天，才出现脓肿，究其原因可能和致病菌*力较弱，患者自身抵抗力较好有关。化脓性软骨膜炎致病菌多见于绿脓杆菌及金*色葡萄球菌[9]，在培养和药敏未有以前，应该使用广谱抗生素，本例患者术中脓液培养无菌生长，可能和术前大量抗生素应用有关。
耳廓化脓性软骨膜炎确诊后，若敏感广谱抗生素治疗无效，宜早期切开，完全清除坏死的软骨及可疑坏死的软骨，至完全正常的新鲜软骨，术后创口尽量不缝合，以利于换药及分泌物的排出，耳廓软骨膜炎控制的指标是局部红肿消退，创口内分泌物逐渐减少至无分泌物排出，疼痛逐渐减轻至无疼痛，可以局部缝线创口，以利于创口快速生长[10]。
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