定义/概述
肝性脑病（Hepaticencephalopathy，HE）是一种主要表现为神经系统异常的综合征，继发于肝脏功能异常和/或门脉短路（PSS）。
病因/病理生理学
在猫，HE通常与脂质沉积或CPSS引起的精氨酸不足有关。
在犬HE通常是由门脉短路造成的，分为先天性PSS（CPSS，最常见，占比大于60%）或门脉高压（如肝硬化）导致获得性PSS（APSS）。
也可能在没有肝病病史的情况下出现急性肝衰竭导致HE，但不常见。
尿素循环酶不足很少会引起高血氨和HE。
多方面的病因-多种化合物和诱因协同导致神经功能障碍。
氨代谢紊乱起着核心作用。
氨主要源于食物蛋白和其他含氮物质，其经结肠细菌分解后被吸收，氨在绕过肝脏（PSS）或肝衰无法在肝脏中代谢的情况下，会积聚在血液中。
高血氨通过改变氨基酸的膜运输、阻断γ-氨基丁酸（GABA）受体、抑制Na/K依赖ATP酶、消耗谷氨酰胺、改变谷氨酰胺受体及损伤大脑的能量代谢来抑制中枢神经系统（CNS）。
氨还会引起星形胶质细胞肿胀，主要是由于星形胶质细胞产生过量的谷氨酰胺，从而引起渗透压的升高。以上情况可能会引起脑水肿，升高颅内压，最终导致死亡。
在犬猫，其他可能引起HE的发病机制包括抑制（GABA）和兴奋性（L-谷氨酸）氨基酸神经递质的平衡发生改变、大脑内源性苯二氮卓类浓度的升高、并发全身性炎症反应综合征（SIRS）及氨基酸失衡。
受影响的系统
神经-改变行为：定向障碍、无目的性徘徊、低头、抑郁、嗜睡、抽搐；更可能在猫上出现。
胃肠道-呕吐、厌食、腹泻。
肾脏/泌尿道-严重的肾小球和/或肾小管损伤，由体循环高浓度的氨或氨代谢物重尿酸铵盐结石清除不足引起。
症状/病史
纯种小型和玩具犬易患肝外性CPSS（约克夏、杰克罗素犬、达克斯猎犬、哈威那、马尔济斯、丹迪丁蒙梗、哈巴狗、迷你雪纳瑞）。
大型犬易患肝内性CPSS（爱尔兰猎狼犬、拉布拉多犬、金毛、澳大利亚牧牛犬、古牧）。
犬种易患慢性肝炎及铜相关肝病（如杜宾、斑点狗、拉布拉多、西高地白梗及其他）。
猫易患肝外性CPSS（家养短毛、长毛猫、波斯猫、暹罗猫、喜马拉雅猫、缅甸猫、伯曼猫、英短、英蓝、布偶猫和东奇尼猫）。
没有性别倾向。
CPSS-最常见于小于1-2岁龄动物，也可见于其它年龄段。
伴有肝外性APSS的慢性肝病可发生于任何年龄。
遗传学
静脉导管未闭-WEE1基因在患有肝内性CPSS犬的肝细胞中过度表达（overexpression）。
肝外性门脉血管形成-VCAM1基因在患有肝外性CPSS犬的肝细胞中表达不足（underexpression）。
在一些特定品种的小型犬中，肝外性PSS的多基因遗传性尚未被证实。
风险因素
据报道，犬猫有多个发生HE的风险因素，但对大多数犬猫来说，支持这些风险因素成立的证据有限。
高蛋白饮食、便秘、脱水、尿*症、胃肠道出血、肠梗阻、代谢性碱中*、低血钾、低血糖、药物（苯二氮卓类、利尿剂）、败血症、炎症、发情期。
病史调查
临床症状多变，从轻度沉郁、虚弱到抽搐、昏迷甚至死亡。
HE的早期临床症状通常是非特异性的、轻微的、偶发性的，主人/兽医师常常无法发现。
许多动物在其一生中几乎没有过出现临床症状，且这些症状并不具特异性，常常未被主人/兽医师发现。而另一部分病患，其临床症状比较明显而且频繁发作。
常见的临床症状-行为改变、神经症状（如低头、共济失调、抽搐、失明）、沉郁及嗜睡、呕吐、流涎、震动。
临床症状（尤其是神经症状）可能会因饮食（尤其是高蛋白饮食）而加重，但也可能不受饮食影响。
重尿酸铵盐结石会导致犬排尿困难。
镇静和全身麻醉的苏醒时间会延长-肝代谢受损。
偶发性嗜睡和沉郁。
学习障碍。
“怪异”的行为。
定向障碍、无目的徘徊、低头。
失明。
体重下降、无法增重、厌食和/或呕吐，过度流涎，尤其是猫。
多饮多尿（PU/PD）。
抽搐，更常见于猫。
对外界刺激无反应、昏迷，通常是HE末期的症状。
更常见于猫的症状-流涎过多、抽搐、攻击行为、定向障碍、共济失调、昏迷。
更常见于犬的症状-强迫行为（低头、定向障碍、无目的徘徊）、呕吐、腹泻、PU/PD、血尿、尿频、排尿困难。
临床特征
脑部症状-嗜睡、共济失调、虚弱、本体感受和脑神经缺失、抽搐，部分患犬的主诉可能提及上述表现。
与潜在肝脏疾病相关的症状-腹水、胸腔积液、皮下水肿；与严重低白蛋白血症有关。
CPSS-犬可能体型正常，但通常发育不良，但肝脏变小。猫通常体型正常，体况良好，但肝脏变小、虹膜呈金色或铜色。
下泌尿道疾病症状-由重尿酸铵盐结石引起的阻塞性尿路病；尿色呈橙色/棕色。
诊断
鉴别诊断
尿*症性脑病
败血症
低血糖
原发性胃肠道疾病
泌尿道感染
酮症酸中*
CNS肿瘤
CNS畸形-脑积水、蓄积性疾病
脑脓肿
脑水肿
感染性脑膜炎-犬瘟热、猫传染性腹膜炎（FIP）、猫白血病病*（FeLV）、猫免疫缺陷病*（FIV）
弓形虫，尤其是猫
颅内出血
特发性癫痫
钴胺素缺乏（犬）
硫胺素缺乏（猫）
诊断方式
CBC/生化/尿检
PSS-小红细胞症；并不一定会贫血；异形红细胞（猫）、靶红细胞（犬）、海因茨小体（猫）相关。
血液BUN和CREA降低-由于PU/PD、肾小球滤过率（GFR）升高、肝脏合成减少。
肝酶-APSS肝酶升高幅度多变；也可能在正常范围内，尤其在猫上；碱性磷酸酶（ALP）升高的猫通常伴有脂肪肝。
白蛋白-APSS常见ALB血清浓度降低，CPSS不常见。
胆固醇-可能会在APSS看到低胆固醇血症，在CPSS中没那么常见
胆红素-可能在APSS中看到胆红素升高，CPSS中通常正常；而脂肪肝患猫通常升高。
血糖-低血糖可导致全身无力和抽搐发作，偶见于PSS（尤其是玩具犬）、肝硬化或爆发性肝功能衰竭。
重尿酸铵盐结晶-可能会形成尿结石，引起血尿、脓尿、蛋白尿等机械性炎症及感染。
尿比重降低-常见于CPSS。
其他实验室检查
血氨-对于诊断HE，空腹高血氨是一种相对敏感、特异性强的指标；但也有一些HE病例其血氨浓度是正常的。铵离子在血浆中很不稳定，直接测量血氨及血样的适当保存十分重要。氨耐受实验（NH4Cl直肠给药）-对于评估氨耐受最有用的诊断方法（注意：可能会诱发HE）。
血清胆汁酸-餐前和餐后血清胆汁酸浓度对于肝功能不全或与HE相关的PSS具有较高的敏感性和特异性；比血氨的检测更加可靠。
血浆蛋白C-在门脉分流患犬中活性较低。
腹腔液分析-纯漏出液或改性漏出液；获得性肝病。
凝血试验-由于肝功能异常、弥漫性血管内凝血（DIC）、维生素K缺乏等原因，可能会出现凝血异常（前凝血酶时间（PT）延长、部分促凝血酶原激酶时间（APTT）延长、维生素K缺乏或拮抗诱导蛋白（PIVKA）、纤维蛋白原不足）；通常与自发性出血无关，对于要进行活检或其他手术的病患来说，需要留意凝血情况。
影像检查
对于PSS来说，影像学十分重要，且常常是必需的确诊手段。
腹部平片-肝脏变小、肾脏肿大伴随或不伴随尿结石，以上指征常提示幼犬罹患PSS；腹部平片无法确定分流血管的数量。
超声-发现可能存在的潜在疾病、评估门静脉、PSS是单一的还是多发的；依赖操作者和仪器。
计算机断层扫描（CT）-确定肝脏大小、PSS具体情况；对脑水肿情况进行可视化评估、排除脑肿瘤和/或脑出血；CT扫查的主要缺点是需要进行全身麻醉。
CT血管造影-常用于检测CPSS，比腹部超声更有诊断价值。
也会使用血管造影、核磁共振（MRI）血管造影、门脉闪烁扫描进行诊断。
其他诊断检测
在某些病例中，可能需要开腹探查来确定分流的情况。
对于患有获得性肝病的动物来说，常常需要对其肝脏进行组织活检以确诊潜在的病因。
病理结果
总体上-肝脏的变化反映了潜在的疾病，急性HE中很少出现脑疝。
显微镜-肝脏病变：明确肝病的病因及鉴别PSS相关的门静脉灌流不足；CNS病变：多重微型空泡化（polymicrocavitation）与阿尔兹海默II型星形胶质细胞变化（AlzheimertypeIIastrocytechanges）-在犬中并不一致。
治疗
药物选择
抗菌药-改变肠道菌群，减少结肠细菌对蛋白质的降解及氨的生成；经验用药：甲硝唑（7.5mg/kgq8-12h）或新霉素（10-20mg/kgpoq8-12h，需要注意的是，长期使用具有耳*性、肾*性）；也可以使用阿莫西林（12.5-25mg/kgpoq12h），尤其是猫；在无法口服给药的动物上，可以通过静脉给予氨苄西林（20mg/kgivq6-8h）；上述抗菌药和乳果糖联合使用；而利福昔明（半合成利福平衍生物）虽然在人上非常有效，但对患有HE的犬猫来说，其安全性及有效性并未得到充分的证明。
用温水灌肠-用乳果糖灌肠之前，先用灌肠剂清理结肠（10-15mL/kg，直至流出来的液体为澄清的）。
不可吸收的发酵类碳水化合物-乳果糖（更常使用），减少氨的产生及吸收。慢性HE病例中，首剂量为0.1-1ml/kg，po，q6-8h，直至病患开始每天排便3-4次后，再适当调整剂量。对于急性HE的治疗，上述剂量用30%温水进行稀释后直肠给药（温水清理直肠后），并保留在直肠至少30min。
抗癫痫药-如果动物出现癫痫，或进行了CPSS手术治疗的动物在手术前后出现的癫痫，这些患有HE的动物需要使用抗癫痫药。推荐使用左乙拉西坦，因为药效迅速，主要经肾脏排泄，可以通过口服给药（20mg/kgq8h），紧急情况下，也可以通过静脉给药（20mg/kg负荷，如果需要则重复给药至总剂量60mg/kg）。唑尼沙胺或溴化钾（KBr）可作为第二选择。理想情况下，应该避免使用苯二氮卓类药和苯巴比妥。
甘露醇-缓解脑水肿（前脑功能障碍，系统性高压，反射性心动过缓）相关的临床症状。使用时间超过30min，1g/kg稀释于生理盐水中。轻轻地抬头（15-20°）以降低颅内压。
注意事项/相互作用
氨苄西林-静脉给药后可能出现急性过敏；口服超过建议剂量后可能出现腹泻。
乳果糖-可能会导致体液和电解质失衡；避免过度使用。
左乙拉西坦-偶尔会导致食欲不振、嗜睡；和苯巴比妥联合用药可能会增强左乙拉西坦的清除率。
甘露醇-由于其利尿作用，会使体液过度丢失及出现脱水；禁用于脱水的病患。
甲硝唑-使用剂量超过30mg/kg/d可能会导致CNS*性（沉郁、共济失调、癫痫、呕吐）。
新霉素-耳*性、肾*性、腹泻。地西泮-镇静时间延长（犬猫）、共济失调、增加食欲（犬）、亢奋、肝坏死（猫）；肝功受损的病患禁用。
苯巴比妥-多食症、镇静、共济失调、嗜睡；剂量依赖型副作用；高剂量出现肝*性；缩短左乙拉西坦的半衰期；禁止长期用于患有肝病/肝衰的动物。
适当的治疗护理
识别并消除任何可能诱发病患发展为HE的因素。
平衡晶体溶液-避免脱水及电解质失衡。对于低血糖的病患，给予2.5-5%葡萄糖支持液。提供20-30mEq/L的氯化钾（不超过0.5mEq/kg/h）。对于伴有腹水和/或明显低白蛋白血症的获得性肝病病患来说，给予限制钠的溶液。
对昏迷的动物要避免造成吸入性肺炎-气管插管。
饮食与运动
限制蛋白饮食是主要的医疗管理。
理想的饮食配方尚未建立；常使用含有高质量的低蛋白或中蛋白饮食（干粮占比12-18%）；首选肝脏处方粮，然后是肾脏处方粮；不再建议严格限制蛋白摄入。
对犬来说，非肉类蛋白质来源可能比肉类蛋白质来源更有好处。
因为猫比犬需要更多的蛋白饮食，所以猫更推荐蛋白含量适中（24-31%）的高质量蛋白饮食。常使用商业化肝脏处方粮，非肉类蛋白质来源饮食不推荐于猫。
对于患有肝病但没有HE症状的动物来说，限制蛋白饮食可能没有好处。
确保硫胺素充足的摄入-在猫，每天给予50-mg，连用3天，然后将水溶性维生素加入到输液中（注射硫胺素可能出现过敏反应）。
饲管-可用于严重及长期厌食的动物（尤其是猫）。
通常来说，患有HE的动物不应该进行活动，或允许只有轻微症状的动物进行轻度的活动。
外科考量
CPSS-常推荐完全关闭所有分流静脉；其方法在相应章节已经描述过。
APSS-通常不能通过手术矫正；禁止手术。
客户教育
如果不能鉴别及消除潜在病因，HE可能复发。
可以对主人进行训练，让其对某些药（如乳果糖）的剂量进行微调，必要时也可以进行灌肠。
CPSS-手术闭合是一种选择，但可能存在不良并发症；术后可能仍存在临床症状（如抽搐），需要长期的医疗管理。
病患监测与预防频繁重新评估病患的行为、体况、体重、水合状态、某些生化指标的血清浓度，如葡萄糖、BUN、肌酐、白蛋白和钾离子。可能的话，避免以上所述的所有风险。预期结果和预后取决于HE的潜在病因。CPSS-对于一些轻微的病患，单独治疗其预后可能较好；在更多严重的病患中，没有进行手术闭合分流静脉的预后是谨慎到差的。APSS-取决于潜在疾病。急性肝衰：可能全部或部分可逆。慢性肝衰：通常不可逆。附：同义词/缩写肝昏迷门静脉脑病ALP=碱性磷酸酶FIV=猫免疫缺陷病*APSS=获得性门静脉分流GABA=γ-氨基丁酸APTT=部分促凝血酶原激酶时间GFR=肾小球滤过率BUN=血尿素氮HE=肝性脑病MRI=核磁共振CNS=中枢神经系统PIVKA=维生素K缺乏或拮抗诱导蛋白CPSS=先天性门静脉分流CT=计算机断层扫描PSS=门静脉分流DIC=弥漫性血管内凝血PT=前凝血酶时间FeLV=猫白血病病*PU/PD=多饮多尿FIP=猫传染性腹膜炎SIRS=全身性炎性反应综合征推荐阅读CockerS,RichterK.Diagnosticevaluationoftheliver.In:EttingerSJ,FeldmanEC,CoteE,eds.TextbookofVeterinaryInternalMedicine,ExpertConsult,8thed.StLouis:Saunders,.GowAG.Hepaticencephalopathy.VetClinNorthAmSmallAnimPract;47(3):–.LidburyJA,CookAK,SteinerJM.Hepaticencephalopathyindogsandcats.JVetEmergCritCare;26(4):–.Acknowledgments
heauthorandeditorsacknowledgethepriorcontributionofDrSharonCenter.Authors:ManolisK.ChatzisDVM,PhD,PanagiotisG.XenoulisDVM,Dr.med.vet.,PhD——END——Reference《SmallAnimalGgastrointestinalDiseases》校对刘戈编辑ShirleySU
译者：林司龙
医院医生
方向：内科、血液透析
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