一文读懂复发性多软骨炎 [复制链接]

人类第一次认识到复发性多软骨炎这种疾病是年，当时奥地利医生Jaksch-Wartenhorst首先描述一例32岁男性，出现了发热、关节炎、耳廓红肿、鼻梁塌陷。直到年，该病才被证实命名为复发性多软骨炎。所以，这个病是现代才被逐渐认识到的疾病。或许很久之前也存在这个疾病，但是大家都不认识。

这个病在人群中是个罕见病。目前亚洲没有流行病学的数据。美国数据显示，每万人中仅有3.5个人发病，英国人发病率更低，每万人中只有0.71个人患病。因此大多数医务工作者可能一辈子都没有见过这个病，甚至都没听说过，所以很容易被漏诊和误诊。

该病发病原因目前仍不清楚，有研究提示软骨损伤可能诱发本病。部分研究提示其发病机制可能涉及细胞免疫和自身胶原暴露。

这是一种主要侵及软骨组织的炎症性疾病，也就是说只要有软骨的地方，都可以出现炎症性病变，比如常见的耳廓、鼻梁、气管，当然还有关节、肋软骨、胸骨、内耳，以及含有胶原成分的组织，如眼睛、心脏大血管等等。因此这种疾病表现多种多样。

据资料统计，将近85%的患者在病程中出现耳软骨炎，40%患者以耳软骨炎为首发表现。耳软骨炎主要累及耳廓的软骨部分，也就是说耳垂是不受累的，有时候会有耳屏红肿疼痛（见图一左）。一般情况下数周以后耳廓红肿可自行消失，让人误以为痊愈了。然而数周后可能会再次出现耳廓红肿疼痛，可以是同一侧，也可能是另外一侧，少见情况下双侧同时出现。反复发作的耳软骨炎将破坏软骨支撑，出现耳廓畸形，形如“菜花”状，成为“菜花样畸形”（见图一右）。不少患者可能首诊科室在耳鼻喉科，很可能被诊断为耳廓感染一直应用抗生素或者软骨膜炎、耳廓囊肿行病灶切除术。直到再次出现耳廓红肿才被诊断为复发性多软骨炎。

图一

此外一小部分患者耳朵受累主要表现为内耳病变，出现耳鸣、听力下降，甚至失聪，有些患者出现前庭功能紊乱，表现为眩晕。对于这种情况一定要特别重视，如果得不到及时诊治，就会出现永久性的内耳功能丧失。

鼻软骨炎也是复发性多软骨炎常见的表现，遗憾的是只有一小部分患者可能会有鼻梁处疼痛，多数患者并没有任何不适，直到就医时被医生发现。鼻软骨炎的典型表现是鞍鼻，这也是炎症造成软骨破坏后的表现（见图二）。当然鞍鼻还见于其他疾病，比如肉芽肿性多血管炎、外伤、局部感染性疾病（梅*、细菌等），淋巴瘤等。

图二

关节炎也是复发性多软骨炎常出现的表现，多表现为手、足、膝等关节疼痛甚至肿胀。往往是非对称性、游走性关节痛或关节肿。有时可以出现胸锁关节痛、肋软骨或胸骨柄关节痛，一般没有脊柱受累。与类风湿关节炎不同，复发性多软骨炎一般不造成关节侵蚀破坏。

气道受累是最重要的表现之一，也是造成患者死亡的主要原因，可见于将近一半的患者。临床常表现为咳嗽、咳痰、声音嘶哑、胸闷、喘憋等。患者往往首诊于喉科或者呼吸科，常被误诊为急性喉炎、咽颊炎、上呼吸道感染、声带麻痹、哮喘、急性支气管炎、肺炎等。然而按上述疾病治疗，往往疗效不佳。不幸的是，部分患者按哮喘治疗，似乎有效，这就会造成诊断的延误。行肺部CT检查，早期会发现声门下狭窄、气管或支气管管壁增厚水肿，晚期则造成不可逆的气管狭窄、气管软化。从出现症状到不可逆的气管狭窄可能只需要几个月时间，有些发展可能更快，关键在于尽早诊断，尽早治疗。磁共振和PET-CT（图三）有助于评估气道及全身软骨炎症。近年来有报道PET-CT有助于早期诊断复发性多软骨炎。

图三上PET-CT冠状位显示气道全程管壁炎性高摄取

中PET-CT横断面显示气管壁高摄取

下CT横断面显示气管壁增厚

软骨外表现见于部分患者，比如眼炎（巩膜炎、结膜炎、虹膜炎、视网膜炎等），反复发作，部分患者导致视力下降。皮肤病变可以表现为紫癜、结节性红斑、丘疹、斑丘疹等，但具特异性。神经系统受累可以表现为颅神经受累（三叉神经和面神经受累，出现一侧面部疼痛、牙痛、面瘫等）和脑部受累（脑膜炎、脑炎、脑梗、脑动脉瘤，以及精神行为异常）。心脏血管受累表现为主动脉瘤样扩张、主动脉瓣和二尖瓣返流、心律失常等。既往研究曾发现肾脏受累见于22%的复发性多软骨炎患者。目前有学者提出以往可能把部分ANCA相关性血管炎误诊为复发性多软骨炎（当时尚未普及ANCA检查），前者往往合并肾脏损害。因此，真正的肾脏损害在复发性多软骨炎患者中并不多见。

上述诸多表现可以作为首发症状，亦可随疾病进展逐渐出现。值得注意的是，不少患者长期表现为一个部位软骨受累，非常容易延误诊断。尤其是发病时仅有气道受累的患者，若不能早诊断早治疗，则预后很差。

部分复发性多软骨炎患者可合并其他的自身免疫疾病甚至非自身免疫病。常见合并的自身免疫病包括系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、强直性脊柱炎或脊柱关节炎、白塞病（若患者出现口腔溃疡，则应怀疑合并白塞病，RP合并白塞病又叫做Magic综合征）、ANCA相关的血管炎、炎性肠病、原发性胆汁性肝硬化、桥本甲状腺炎等。也可合并血液系统或淋巴系统疾病，比如骨髓增生异常综合征（MDS）、淋巴瘤等。

目前本病诊断十分困难。原因在于：一，目前没有统一的诊断标准，尤其早期诊断标准。目前世界通用的标准是上世纪70-80年代制定的，无法做到早期诊断，尤其对于仅有单一表现的患者而言，套用这些标准根本无法诊断；二，目前为止还没有可靠的血清学标记物协助诊断；三、复发性多软骨炎因为表现各异，往往首诊科室不是风湿科，而是眼科、耳鼻喉科、呼吸科、皮肤科甚至急诊科，接诊医师的知识水平、阅历对诊断至关重要。目前国外报道该病中位延迟诊断时间可长达2.9年，儿童中位延迟诊断时间更是长达5年，经过这几十年，随着大家对疾病认识，延迟诊断时间也仅仅是缩短到1年-1.9年。国内报道平均延迟诊断时间则长达14个月。因此该病延迟诊断十分常见，这就是该病国内外诊断的现状。

关键是怎么做到更早的诊断。首先，非专业的医生一定要有更广阔的视角，要了解风湿病，了解复发性多软骨炎，发现不同寻常，及时将患者转诊至风湿科；其次，作为患者，也应警惕一旦出现上述症状，久治不愈，要到风湿科咨询。相信风湿科医师会做到更早的诊断，并给出更好的治疗方案。

关于治疗，目前也都是凭经验，没有大规模的临床研究去证实某个药有效。常用药物有激素、免疫抑制剂、生物制剂、小分子药物。总的来讲，病情较重，激素用量较大，比如有气道受累、脑炎，可以考虑激素冲击治疗，然后改口服激素。若是仅有皮肤、关节、耳软骨炎、关节炎等较轻病症，激素量相对较小。免疫抑制剂常用的有甲氨蝶呤（关节受累应用较多）、环磷酰胺（用于较重的情况）、吗替麦考酚、硫唑嘌呤、来氟米特等。生物制剂包括肿瘤坏死因子拮抗剂（国产有强克、益赛普、进口有恩利、类克、修美乐）、雅美罗、阿巴西普，已经有成功治疗的案例，大多数是用于难治性病例。目前国内新上市的治疗类风湿关节炎的药物，托法替布，也有成功治疗气道受累的案例。

总之，该病的诊断和治疗都是高度依赖医生的认知和经验，专业的风湿科医师也一定会帮助患者控制疾病。