颈动脉内膜切除术的手术陷阱一种新的循序渐 [复制链接]

摘要：

颈动脉内膜切除术(CEA)是一种可以预防无症状和有症状患者卒中的外科措施。我们的目的是检查颈动脉和其他相关神经血管结构的显微外科解剖，以总结目前在理想条件下应用的CEA。对2具(4侧)成人身体的上颈部进行了3~40倍放大的解剖。显露检查颈总动脉、颈外动脉和颈内动脉。利用OsiriX成像软件获得的三维身体照片和CT血管造影图像描述CEA的手术步骤。在CEA过程中分离某些神经、血管和肌肉结构会显著增加暴露。结扎面静脉可使颈内静脉更多地向外侧活动，切开二腹肌后腹可增加近2cm的背部暴露。分离牵引舌下神经旁的颈动脉，可以安全地向内侧松解舌下神经。ECA分支的位置随其解剖变异而改变。舌下神经、舌咽神经和副神经穿入颈动脉鞘上部筋膜，由于沿手术径路走行不同，易受损伤。CEA的手术暴露需要对颈部区域进行细致的解剖和详细的显微外科解剖知识，以避免神经血管损伤，并在神经血管变异的情况下确定必要的手术操作。

中风是发达国家第三大常见致死和致残原因。1所有中风病例中7%至18%与颈动脉狭窄有关。23随着狭窄程度的增加，颈动脉狭窄导致缺血性中风的风险增加。4首次中风后，患者可能在1年内再次中风的比率为4%~15%，5年内再次中风的比率为25%。5中风的另一个重要危险因素是颈动脉斑块易损性。6-8颈动脉内膜切除术(CEA)是一种可以预防无症状和有症状患者中风的外科干预措施。9第一例成功的CEA是由MichaelE.DeBakey于年完成的。10从那时起，CEA的外科技术发生了很大的变化。对于治疗颈内动脉(ICA)狭窄或闭塞症状的外科医生来说，熟悉颈动脉和其他相关神经血管结构的显微外科解剖知识是非常有价值的。11-15虽然CEA对于降低潜在中风和其他神经缺陷的风险非常有帮助，但CEA的手术并发症可能会出现不合时宜和意想不到的发展。因此，反复完善CEA技术，提高其安全性，并对外科医生进行培训是非常关键的。本文总结了目前在理想状态下应用的CEA程序。CEA的适应证、诊断方式和结果将不会被讨论，因为我们的目的主要集中在CEA的手术技术上，并提供手术的实用信息。

材料和方法

在伊斯坦布尔大学Cerrahpasa医学院显微神经外科实验室的蔡司手术显微镜(CarlZeissMeditecAG，德国耶拿)下，对2具(4侧)成人身体的上颈进行了3~40倍的显微解剖。为了获得更好的摄影细节，从而便于解剖，动脉和静脉被注入了彩色乳胶。在两次解剖之间，标本保存在70%的酒精溶液中。该入路是以一种循序渐进的方式进行的，以模拟手术过程，并显示通往感兴趣外科领域的重要神经血管结构。暴露颈总动脉(CCA)、颈内动脉(ICA)和颈外动脉(ECA)，并沿着暴露的连续步骤进行检查。为了便于将焦点集中在CEA的每个阶段所遇到的结构上，在3D摄影中捕捉了神经血管结构之间的关系。此外，在DICOM图像处理软件OsiriX(PixmeoSARL，BerneX，瑞士)的帮助下，使用三维CT血管成像(CT)图像描述CEA的血管相互作用。结合作者自身的经验，对近年来与CEA相关的外科技术进行了综述和总结。

结果

我们关于CEA手术技术的显微外科解剖学的结果在实际手术中的围手术期和术中过程中一步步地解释，以促进与临床实践平行的理解。因此，结果部分提供了一些通常包含在讨论部分中的信息。

CEA相关的外科解剖学研究

左右颈总动脉沿气管和食道的外侧上升，沿着颈部内的胸锁乳突肌(SCM)走类似的路线。(图1A、B和图2C)CCA在第三和第四颈椎之间分为颈内动脉(ICA)和颈内动脉(ECA)(图2D)CCA通常在颈部不发出任何分支，但很少分支到甲状腺上、甲状腺下和咽升动脉或椎动脉。颈内动脉位于ECA后方，颈部无分支。ECA的第一支在前面，即甲状腺上动脉(图3A)、舌动脉(图3A)和面动脉，而它的后支是咽升动脉(图3A)和枕动脉。这些分支在解剖学上可能会有所不同。颈内静脉位于颈总动脉的外侧，迷走神经位于这两条血管之间的后方。(图1C和D以及图3A-D)。这个神经血管束包含在一个叫做颈动脉鞘的纤维鞘中。CEA中有重要的脑神经需要避免，以防止损伤。舌咽神经(CNIX)、副神经(CNXI)和舌下神经(CNXII)(图1C)穿透颈动脉鞘上部的筋膜，由于缺乏解剖学知识，它们容易受到损伤。舌下神经支配舌肌，由于其解剖位置，是CEA中最常受影响的脑神经。13，16单侧损伤后舌头向患侧偏斜，咀嚼和言语问题，而双侧损伤可能导致危及生命的气道阻塞。17颈袢或舌下神经下支(图1C和D，以及图3A和B)位于颈动脉鞘的前面，以支配颈动脉鞘。可以结扎颈袢而不会引起严重后果。第二个受影响的神经是迷走神经及其分支，特别是喉返神经。当这条神经受损时，同侧声带就会瘫痪。如果舌咽神经受损，这是一种非常罕见的事件，悬垂偏离患侧，出现吞咽困难。在CEA中，拉伸、压力或切割都可能导致颅神经损伤，特别是当钝的Weitlaner牵引器被放置在现场时。据估计，这些损伤的发生率为5.5%。18随着时间的推移，这些损伤大多会自发消退。只有不到1%的患者有永久性的脑神经损伤

图1。(A-D)人体身体上颈部的渐进式显微外科解剖，显露颈总动脉、颈内动脉和颈内动脉。(A)腮腺和颌下腺位于沿解剖线前上角，沿SCM前缘的内侧沿直行而下。(A)腮腺和颌下腺位于解剖线的前上角，沿SCM前缘的内侧沿直行。切口从下颌角延伸至切口头端胸骨切迹上方约4厘米处，腮腺遮盖暴露。(B)在SCM肌前缘周围平面继续解剖，可见颈内静脉及其分支。在切口的头端，二腹肌遮盖了外露。(C)舌下神经(CN_(XII))横跨颈内动脉(ICA)和颈外动脉(ECA)的较浅层应显影，并从视野前向上方轻轻回缩。(D)向下牵拉舌下神经下支并可以分开，以便神经向内侧松解。CCA，颈总动脉，ICA，颈内动脉；ECA，颈外动脉；SCM，胸锁乳突肌。

从显微解剖位置和皮肤切口看当前CEA技术

尸头位于仰卧位置，略微伸展，并转向远离手术切口的位置。CEA可以使用标准的皮肤切口(斜/纵向)(图1A插图和图2A)，也可以作为横向切口，(图2B)在下颌角下方1-2厘米，在环状软骨的上限水平。9，20到达颈动脉分叉处和/或狭窄的位置的手术入路表明哪个切口应该是首选的。标准的皮肤切口是沿着SCM肌的前缘进行的，因为它位于非常浅的位置，所以很容易被看到。切口从下颌角延伸至胸骨切迹上方约4厘米。如果有较高的分叉处，可以将切口延伸到耳后，并将耳廓包扎起来，以方便探查。由于分叉较高而导致的远端狭窄延伸的存在可能表明技术上的挑战，并增加了颅神经损伤的风险。虽然横向切口的美容效果更好，但与标准切口(21、22)相比，颅神经损伤的发生率相似(或略有增加)，但在有远端病变的情况下，插入分流术更困难。

颈动脉入路及显露

皮肤和颈阔肌沿着切口的线进行了锐利的解剖。在将钝的Weitlaner牵引器放在外科手术区域，将皮肤边缘分开，露出SCM肌肉后，就会出现一层脂肪层。腮腺和颌下腺位于沿解剖线的前上角，沿SCM前缘的内侧沿直行(图1A)。钝的Weitlaner牵引器可以更换得更深，以抑制SCM肌肉。外科医生应该小心钝的Weitlaner牵引器放在内侧的表面，因为喉返神经在这个区域最容易受伤。随着解剖继续在围绕SCM肌肉前缘的平面上进行，颈内静脉及其分支变得清晰可见(图1B和图3A-D)。在几乎所有的病例中，面部静脉(图1B)是颈内静脉的一个分支，应该解剖，双重结扎，然后分割，以获得足够的显露。面部静脉的分离使得颈内静脉在我们的解剖中可以更多地向外侧运动。作为标志物，面静脉的起始点通常位于颈动脉分叉处。在手术的这个阶段，颈动脉鞘是开放的，严苛的操作可能会导致手术中斑块的移位；因此，推荐静脉肝素化(U)。24舌下神经更浅层穿过ICA和ECA的前面应该被看到，并从视野的前方轻轻地拉回(图1C、D和图3A-C)。如果可以看到一条从枕动脉和颈动脉穿出的小神经牵拉着舌下神经，则可以将它们分开，以便舌下神经向内侧松解。在切口的头端，腮腺和二腹肌掩盖了暴露(图1B)。解剖继续在腮腺下方和后面进行，而不是深入腮腺。腮腺横切过多有患涎瘘的风险。分割二腹肌后腹也可能创造出2厘米的远端外露。

颈动脉CEA准备

首先，准备好CCA的适当部分(图3A)。然后，准备用于交叉钳制的血管环的ECA和ICA。颈动脉分叉相对未被解剖。如果要放置分流术，CCA和ICA可能会被Rummel止血带包围。在解剖颈动脉分叉区时，麻醉师可能会注意到生命体征的变化，如血压或心率。在实际手术中，渗透1%的利多卡因可能有助于阻断颈动脉窦神经。25，26下一步，用温和的牛头犬钳夹闭塞颈内动脉，以防止斑块中的任何栓子(图3B)。然后用血管夹闭塞CCA和ECA。动脉应该夹在病变节段的上方和下方(图3B)。夹闭后，如果需要，可以测量颈动脉远端的颈动脉残端压力。

图2。(A-D)借助OsiriX成像软件程序获得的患者的3D容积再现计算机断层血管成像图像。头部位于仰卧位置，略微伸展并转向远离手术切口部位。(A)标准(斜/纵向)切口。(B)横向切口。(C)也可以显示胸锁乳突肌，这是一个标志，因为解剖继续在SCM肌的前缘周围的平面上进行。(D)另一位患者从不同的角度清楚地看到了CCA、ICA、ECA及其分支和颈总动脉的分叉。颈总动脉在第三颈椎和第四颈椎之间分为颈内动脉和颈内动脉。CCA，颈总动脉；ECA，颈外动脉；ICA，颈内动脉。

动脉切开术和颈动脉内膜切除术

纵向动脉切开术从颈总动脉开始，以最小的接触持续到不健康的颈内动脉节段的末端(图3A)。当颈动脉斑块较厚时，有可能解剖出假腔。在活体外科手术中，松开ICA斗牛犬夹子允许背部出血，并证明ICA管腔是真正管腔的向导。必要时可在此阶段放置颈动脉分流术。建议由外科医生自行决定是否插入分流管。27在放置分流管之前，必须由外科医生检查颈内动脉的真实管腔。我们的首选程序是首先在颈总动脉内放置分流管，然后允许出血以排空导管中的空气。当插入ICA端时，分流是在背部出血期间放置的。动脉内膜切除术始于斑块形成最重的一侧，因为此时该平面最容易形成(图3B)。在斑块下面插入了一把铲子。首先，斑块的近端在铲子上分开。然后，小心地将斑块移位到远端。外科医生应注意斑块变薄的过渡区。有时，颈内动脉斑块的近端必须缝合才不会留下皮瓣。松开用于控制ECA的夹子，以便能够对该血管进行外翻内膜切除术。在实际手术中，在肝素化盐水冲洗下，动脉内膜切除的表面清除了残留的纤维(图3C)。外翻动脉内膜切除术是一种可供选择的外科技术，它采用了一种横向动脉切开和再植入，并进行了简单的颈动脉端到端吻合术。不需要纵向动脉切开术去除斑块是这种技术的一个优点，因为它可以快速进行，不需要补片。然而，它也有一些缺点，例如当需要广泛解剖才能去除斑块时，难以显示ICA内的斑块。外翻动脉内膜切除术可能与动脉再狭窄和闭塞的风险较低有关。28然而，建议根据外科医生的专业知识和技能来选择这种手术技术。

关闭

动脉切开术主要闭合或用补片连续缝合(图3D)。尽管动脉切开术的补片关闭有增加颈动脉阻断时间的风险，但它降低了围手术期动脉闭塞和同侧中风的风险。29不同的补片材料，如牛心包和静脉，聚对苯二甲酸乙二醇酯和聚四氟乙烯，用于补片关闭。或者，也可以使用颈外静脉和面静脉，保留大隐静脉以用于其他血管手术。30这些静脉被用作双层和外翻静脉。结果似乎足够相似，可以用作贴片材料。然而，如果补片比天然血管的尺寸大，确实会在心脏循环中引起严重的血流紊乱。31如果使用分流术，在放置最后几条缝合线之前将其移除。在夹子松开之前，空气被冲洗出来。颈内动脉夹最后松开。使用鱼精蛋白中和肝素可以显著减少再次探查引起的颈部血肿，而不会增加围手术期中风/死亡或围手术期心肌梗死的风险。32放置外科引流管以清除伤口中的渗液、血液或其他液体。颈阔肌是用一条连续的缝合线缝合的。皮肤用皮内缝合技术进行缝合。

图3(A-D)颈动脉内膜切除术的手术入路在人体身体上以一种循序渐进的方式显示，以模拟实际的手术过程，并显示通往感兴趣外科领域的重要神经血管结构。(A首先，准备好足够的CCA和ICA部分。纵向动脉切开术(虚线)从颈总动脉开始，向远端持续到健康颈内动脉段的末端。(B)下一步，用柔和的牛头犬钳(红色的钳)夹闭颈内动脉，以防止斑块中的任何栓子。然后用血管夹(分别为灰色和绿色)阻断CCA和ECA。动脉应该夹在病变节段的上方和下方。动脉切开术已经做好了，斑块是可见的。动脉内膜切除术是从斑块形成最重的一侧开始的，因为在这一点上平面最容易形成。(C)动脉内膜切除的表面已清除斑块中残留的纤维。(D)动脉切开已用补片连续缝合。CCA，颈总动脉；ECA，颈外动脉；ICA，颈内动脉。

CT血管造影在术中的应用

最近，也有报道使用术中CT血管造影(ICTA)从术中移动工作站创建3D容积再现图像。33ICTA似乎提高了CEA的手术技术水平，并且没有传统血管造影的缺点，包括栓塞、动脉夹层和CCA近端可视化不足。33CT血管造影有助于显示侧支循环状态和高分叉的存在，因此影响患者的选择和手术计划。在我们的研究中，这样的例子如图2所示。近年来，术前超声检查的使用减少了，而CT血管造影的使用增加了。

议论

本研究着重于人体身体的手术解剖和CEA技术，并检查了从病人身上获得的3D血管造影模型。我们概述了目前在不同医学专科中广泛使用的CEA外科技术。自20世纪50年代首次实施以来，CEA的手术技术和适应证逐渐发展起来。CEA手术虽然有用，但其高风险的性质要求外科医生的并发症发生率非常低，这只能通过培训来实现。12，35为此，最近开发了CEA全任务模拟器，这可能有助于那些没有机会在身体上学习的培训人员。35外科医生每年的CEA量低会增加技术并发症并延长手术时间。36根据指南，如果外科医生能够将有症状和无症状患者的围手术期卒中或死亡率分别控制在6%和3%以下，就应该进行CEA。而且普通外科医生提高了CEA后的成功率。应该指出的是，与颈动脉支架植入术相比，多年来接受CEA的患者比例有所增加，并且开始选择年龄较大的患者。

术前注意事项

仔细的术前评估增加了术后成功的机会。因此，术前危险因素，如高血压、高脂血症、60岁前动脉粥样硬化或缺血性卒中家族史、吸烟等应在进行CEA前进行彻底评估。建议手术前后每天服用81-毫克阿司匹林抗血小板治疗40，并推荐围手术期使用他汀类药物，尽管剂量尚未一致确定。

麻醉药物的选择

决定是使用局部/区域麻醉还是全身麻醉取决于手术医生的自由裁量权。文献综述表明，区域麻醉和全身麻醉在围手术期死亡、中风或心肌梗死的风险方面没有显著差异。42，43一些研究发现，与区域麻醉相比，全身麻醉的使用增加了发病率，但其他研究发现两者之间没有显著差异。44，45在选择麻醉方法后，决定选择哪种脑灌注方法，因为适当的脑灌注监测可以防止与脑缺血相关的级联事件。有几种方法可用于监控。

CEA术中脑灌注充分性监测

每种监测方法都有其优缺点。脑电图(EEG)、体感诱发电位(SSEP)、经颅多普勒(TCD)超声、颈动脉残端压(测定残馀侧支灌注压)或ICA背压、脑血氧仪等是全身麻醉下监测脑血流灌注的各种方法。然而，对于哪一种标准是全身麻醉的标准，目前还没有达成共识。最可靠的监测方法是观察病人在区域麻醉下的意识水平。46通过精神状态、定向、语言、运动技能和肌肉力量来评估意识。脑电图在CEA手术中已经使用了40多年，它是由大脑皮层神经元电活动的总和决定的。然而，脑电图会受到低温和几乎所有麻醉剂的影响。SSEP通过在周围神经上放置刺激电极来测量大脑反应。然后，通过头皮电极在对侧感觉皮层记录这些异常波形的反应。然而，SSEP只记录大脑感觉区域的活动。经颅多普勒超声测量大脑主要动脉，如大脑中动脉的血流速度。然而，测量结果依赖于操作者，在大约10%到20%的患者中可能非常不可靠，因为缺乏与患者皮肤的直接接触。24颈动脉残端压力评估源自后循环和对侧前循环的侧支血流的充分性。对于脑部监测，该监测技术的总体敏感性和特异性分别为75%和88%。47然而，目前的证据表明，这种方法不足以预测CEA期间是否需要分流。48近红外光谱(NIRS)是另一种方法，已证明在CEA期间预测需要分流是有用的。49基于NIRS的脑氧饱和度测量仪利用光的透射和吸收来测量额部组织中混合的动脉、毛细血管和静脉血中的血红蛋白氧饱和度。虽然它具有非侵入性和简单易用性的优点，但在CEA50期间，它只监测额叶的一个表面区域，而忽略了最容易发生缺血的区域

(CEA)的外科治疗技术

治疗CEA的最佳手术技术仍然存在争议。51在最近的一项研究中，有报道称外翻CEA在并发症和结果方面比经典CEA更有利。52在年发表的另一项研究中，外翻CEA在大量患者中被发现是一种安全的手术方式。53但是外翻CEA会增加术后高血压的风险。54外翻CEA的另一个缺点是残留远端内膜瓣的风险增加。55还有一些其他新的手术方法用于CEA。已经提出了一种改进的外翻颈动脉内翻CEA，其中仅限于颈动脉球部进行纵向动脉切开术，而不切断ICA。56已经开发出一种名为“Jikei法”的小切口外翻CEA手术，被发现是安全的，可以预防围手术期栓塞性卒中。57另一种改进的手术技术被称为“部分外翻颈动脉内膜切除术”，其中在颈动脉分叉处进行斜面前壁动脉切开术，并在颈动脉分叉处进行部分外翻颈动脉内膜切除术，以防止围手术期的血栓栓塞。57另一种改进的手术技术称为“部分外翻颈动脉内膜切除术”，其中在颈动脉分叉处斜行前壁动脉切开术和颈动脉的部分外翻。它的主要优点是减少了颈动脉阻断时间。58看起来，补片血管成形术在改善血流方面减少了并发症。51，59然而，一期闭合缩短了交叉阻断时间，并可能减少缺血并发症。此外，如果动脉直径5mm，一期缝合在长期内可能不会产生负面的血流动力学影响。59但是，在使用移植物后有感染和炎症反应的报道。60，61包括脑电图、TCD和残端压力测量在内，在CEA手术中确定脑灌注不足的最佳诊断方式没有一种优于其他方法，但残端压力测量比其他方法更具成本效益。62一些作者建议在CEA手术中考虑常规分流。根据最近的一项荟萃分析，舌下神经是最常见的损伤。64最后但同样重要的是，最近发表的文章表明，紧急的CEA不会增加风险，而且可以预防更多的中风。

最新研究进展

最近关于CEA手术的研究一直在调查许多术中问题，包括基于补片的闭合技术和一期闭合技术的比较，外翻，或血栓内膜切除加补片成形术，是否使用分流，术中成像方式，以及脑灌注的监测。33，59，66-72此外，关于麻醉类型，程序性中风/死亡的风险，术前他汀类药物和抗血小板药物的使用，甚至残端压力和脑氧量的测量在CEA期间预测脑缺血，争论仍在继续。35，45，66-74CEA手术中的麻醉类型，程序性中风/死亡的风险，术前他汀类药物和抗血小板药物的使用，甚至残端压力和脑氧饱和度的测量在CEA期间预测脑缺血

结论

CAE是治疗缺血性卒中的一种有益的外科手术。虽然随着技术的快速发展，CAE的改进已经被提出，导致了关于这一主题的科学论文的增加，但手术暴露仍然需要对颈部的外科解剖学有很好的了解。掌握上颈部复杂的外科解剖结构，在神经血管变异的情况下确定必要的术中操作是绝对必要的。

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来源：TheJournalofCraniofacialSurgery?Volume29,Number8,November

原文题目：SurgicalPitfallsinCarotidEndarterectomy:ANewStep-By-StepApproach

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