既往回顾
素描手绘丨翼点筋膜间入路
素描手绘丨远外侧入路及其相关扩展导语
远外侧入路是以乳突尖、寰椎侧块、椎动脉入颅处为中心的手术入路。外侧入路（LateralApproach）即所谓的乙状窦后入路，是指在乙状窦后方，沿着乳突后缘的手术入路，远外侧入路即位于乙状窦后入路的后外侧。远外侧入路在实际应用中可根据需要扩展出远外侧经髁入路、远外侧经髁上入路，远外侧经髁旁入路等手术方式，适用于枕骨大孔腹侧、斜坡、颅颈交界甚至颈静脉孔区等部位的相关病变。
本文通过复习文献，用素描的形式来形象展现远外侧入路及其相关扩展入路，描述手术与解剖的关系，与大家共同学习分享，致敬经典。
图1，患者体位。患者一般采取侧俯卧位，但是根据病变的具体部位，以及不同神经外科医生之间存都在着差异。Fukushima认为，病人侧卧位，颈部适当拉伸使乳突和外耳道位于最高点，他认为颈部适当拉伸是非常重要的，因为这样可以提供一个良好的由下向上的视角。Lawton认为，1.弯曲颈部，使得下颌离胸骨约1横指的距离；2.在侧卧位的基础上头再向病灶对侧旋转约45度，使得鼻尖朝下；3.头再向对侧肩膀偏转约30度；4.使用宽胶带固定上面的肩膀。他认为这样可使得斜坡与地面尽量垂直，提供一个与椎基底动脉走行方向一致的视角，并且可以提供一个在后组颅神经之间向上进行操作的空间，也可最大范围地提供一个寰枕部的操作空间。
他们认为:一个良好的手术体位，主要目的是提供一个从下向上，可以尽量在后组颅神经下方而不是在后组颅神经之间进行操作的视角。
图二，皮瓣切口。远外侧入路的手术切口文献记录有“7字形”、“反7字形”、“C形”、“S形”、“直线形”等多种类型，具体需要根据不同的病变和术者习惯而定。
上图的“7字形”皮瓣，一般上缘自上项线上2横指处开始，下方的切口便于术中延长，灵活运用，根据病变，甚至可以延长至胸锁乳突肌后缘C3、C4水平。本文也将详细描素此种类型。
图三，皮瓣切口。“反7字形”切口：适用于后颈部肌肉发达的患者，切口上缘自上项线上缘1横指开始切至中线处拐向下方，切口下缘根据具体病变进行调整，可下降至C4水平。
图四，皮瓣切口。有文献记载，“C形”切口自耳廓上缘开始，在乳突体部后方2.5cm处弯曲向前，与颈部横纹相延续至C2水平。这种切口可向上、向下灵活延长，用于需要进行颞骨暴露、颈静脉孔区等复杂颅底的手术。
图5，逐层分离肌层。“7字形”皮瓣暴露，显露出浅层的肌肉。
图6，逐层分离肌层。头夹肌翻向内下方。枕动脉走行于头最长肌表面。
图7，逐层分离肌层。头半棘肌、头最长肌翻向内下方。枕动脉自二腹肌沟内走行。
图8，逐层分离肌层。切除上斜肌，下斜肌翻向外侧，头后大、下斜肌翻向内侧，暴露出椎动脉，寰椎后弓。彻底椎旁静脉丛止血。
图9，离断寰椎后弓。
图10，移动椎动脉。暴露寰枕关节。
图11，远外侧部分经髁入路。磨除枕骨髁后1/3，暴露出舌下神经管。
图12，远外侧经髁上、经颈静脉结节入路。磨除颈静脉结节。
图13，“C形”切口，显露出颈静脉孔区。
图14，远外侧经髁旁入路。游离椎动脉V3段，离断头外侧直肌，显露颈静脉孔区。
图15，Sekhar教授的文献图片。乙状窦-大隐静脉-颈内静脉搭桥，切除颈静脉孔区肿瘤。
图16，乙状窦-大隐静脉-颈内静脉搭桥。
图17，枕骨大孔区DAVF。
姓名：刘洁
工作单位：医院神经外科住院医师
学位：硕士
毕业院校：天津医科大学
导师：佟小光教授
特长：对脑血管疾病及颅底解剖具有比较深刻的见解
学习经历：师从佟小光教授，上学期间在导师的带领下进行神经外科临床工作的学习，并在佟小光教授成立的显微神经外科解剖实验室学习一年半时间。毕业后一直从事神经外科工作。
学生留下
